[home] >> 任意継続被保険者 資格取得申出書

任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届

任意継続被保険者が氏名・住所・性別・生年月日・電話番号を変更したとき

【申請書の種類】

任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届

【提出者】

被保険者

【添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

次の書類
但し、都道府県を超えない転居および電話番号の変更についての添付書類は不要

  • 被保険者証（被扶養者分含む）[○]
  • 高齢受給者証（被扶養者分含む）[△]
  • 特定疾病療養受療証（被扶養者分含む）[△]
  • 健康保険限度額適用認定証（被扶養者分含む）[△]
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証（被扶養者分含む）[△]

【提出期限】

当該事実の発生から5日以内

PDFファイル記入例
PDFファイル申請書様式

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

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