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任意継続被保険者 資格喪失申出書

健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったとき

【申請書の種類】

任意継続被保険者 資格喪失申出書

【提出者】

被保険者

【添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 被保険者証（被扶養者分含む）[○]
  • 証回収不能・滅失届[△]
  • 高齢受給者証（被扶養者分含む）[△]
  • 特定疾病療養受療証（被扶養者分含む）[△]
  • 健康保険限度額適用認定証（被扶養者分含む）[△]
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証（被扶養者分含む）[△]

【提出期限】

健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったときすみやかに

PDFファイル記入例
PDFファイル申請書様式

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

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