健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書
被保険者または被扶養者が出産したとき
（医療機関等への出産育 児一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき）
【申請書の種類】
健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書
【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)
※直接支払制度による医療機関等への一時金の支払いが既にされている場合には「差額申請書」に○をし、一時金の支払いがされていない場合には「内払金支払依頼書」に○をして提出してください。
それぞれの詳しい添付書類については、下記または記入例をご参照ください。
差額申請書として提出する場合
- 特にありません。
『内払金支払依頼書として提出する場合』
- 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー[△]
- 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー[△]
（内払金支払依頼書として提出する場合であって、領収・明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合）
申請書所定欄に次のいずれかの証明
- 医師・助産師の証明[■]
- 市区町村の証明[■]
上記証明が受けられない場合
- 戸籍謄（抄）本[●]
- 戸籍記載事項証明書[●]
- 登録原票記載事項証明書[●]
- 出生届受理証明書[●]
- 母子健康手帳[●]
- 住民票[●]
記入例
申請書
※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。
【添付書類欄の記号について】
[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。
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