[home] >> 健康保険 療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）

健康保険 傷病手当金支給申請書

被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけ られないとき

【申請書の種類】

健康保険 傷病手当金支給申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 療養担当者の意見書[□]
  • 事業主の証明[■]
『初回申請時のみ』
  • 出勤簿のコピー[△]
  • 賃金台帳のコピー[△]
  • 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー[]
『初回申請時 および変更が生じた都度』
  • 年金証書のコピー[△]
  • 年金額改定通知書のコピー[△]
  • 休業補償給付支給決定通知書のコピー[△]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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