健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
特 定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき
【申請書の種類】
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)
- 医師の意見書[□]
記入例
申請書
※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。
【添付書類欄の記号について】
[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。
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