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健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

【（70歳未満の低所得者の方等）保険医療機関に入院したときの窓口支払額および食事療養の標準 負担額を軽減したいとき

【申請書の種類】

健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

『70歳未満の低所得者の場合』
  • 所得の状況（申請書内に証明欄あり）[○]
  • 保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定 通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの[△]
  • 標準負担額に係る領収書（標準負担額を伴 わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類）[△]
『高齢受給者の場合』
  • 所得の状況（申請書内に証明欄あり）[○]
  • 非課税証明書[●]
  • 公的年金等源泉徴収票[●]
  • 給与等源泉徴収票[●]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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