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健康保険 限度額適用認定申請書

70 歳未満の方が医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき

【申請書の種類】

健康保険 限度額適用認定申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 被保険者証のコピー[○]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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