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高額介護合算 療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

同一世帯の被保険 者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、1年間※（毎年8月１日から翌年7月31日まで）に支払った額が自己負担限 度額を超えたとき※初年度については、平成20年4月１日から平成21年7月31日までの期間

【申請書の種類】

高額介護合算 療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 自己負担額証明書[○]
  • 市区町民税が課されないことの証明（非課 税証明書等）[△]
    ※基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみ なした日の属する年度分の証明書類を添付してください。
記入例・・・準備中
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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