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健康保険 高額療養費支給申請書

被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払 額が自己負担限度額を超えたとき

【申請書の種類】

健康保険 高額療養費支給申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 市区町村民税が課されないことの証明（非課税証明書）[■]
  • 生活保護開始（変更・廃止）決定通知書のコピー（事業主、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの）[△]
  • 領収書（費用徴収が「有」の場合）[△]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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