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健康保険 埋葬料（費）支給申請書

被保険者が亡くなったとき

被扶養者が亡くなったとき

【申請書の種類】

健康保険 埋葬料（費）支給申請書

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

  • 事業主の証明[■]
『上記証明 が受けられない場合、下記の中からいずれか一つ』
  • 埋葬許可証のコピー[●]
  • 火葬許可証のコピー[●]
  • 死亡診断書のコピー[●]
  • 死体検案書のコピー[●]
  • 検視調書のコピー[●]
  • 亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本[●]
  • 住民票[●]
『被扶養者以外が埋葬料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため）』
  • 住民票（亡くなった方と申請者が記載されているもの）[●]
  • 定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー[●]
  • 定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー[●]
  • 亡くなった方が請求者の公共料金等を支 払ったことがわかる領収書のコピー[●]
『埋葬費申請の場合』
  • 埋葬に要した領収書[○]
  • 埋葬に要した費用の明細書[○]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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