健康保険 出産育児一時金支給申請書
被 保険者または被扶養者が出産したとき
(医療機関等への出産育 児一時金の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合)
【申請書の種類】
健康保険 出産育児一時金支給申請書
【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)
申請書所定欄に次のいずれかの証明
- 医師・助産師の証明[■]
- 市区町村の証明[■]
『上記証明が受けられない場合』
- 戸籍謄(抄)本[●]
- 戸籍記載事項証明書[●]
- 登録原票記載事項証明書[●]
- 出生届受理証明書[●]
- 母子健康手帳[●]
- 住民票[●]
- 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー[△]
(海外で出産された場合は、必要ありません。) - 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー[△]
(海外で出産された場合は、必要ありません。) - 健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一 時金申請に伴う申出書(海外出産された方で該当する方のみ)[■]
申請書の様式は
こちらです。
記入例
申請書
※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。
【添付書類欄の記号について】
[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。
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