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健康保険 療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診 療を受けることができず、自費で診療したとき

コルセットなどの装具を作成したとき など

【申請書の種類】

健康保険 療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）

【主な添付書類】(詳しくは記入例をご参照ください。)

『立替払』
  • 診療明細書[○]
  • 領収（明細）書[○]
『海外療養費』
  • 診療内容明細書[○]
  • 領収明細書[○]
  • 日本語の翻訳文[○]
『治療用装具』
  • 領収書[○]
  • 医師の意見および装具装着証明書（弾性着 衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）[■]
  • 弾性着衣等装着指示書（弾性着衣等に限る）[■]
  • 眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼 鏡等に限る）[△]
  • 検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）[△]
『生血』
  • 輸血証明書[○]
  • 領収書[○]
PDFファイル記入例
PDFファイル申請書

※様式は全国健康保険協会、社会保険庁のホームページを参照としています。

【添付書類欄の記号について】

[○]が付されている書類は、必ず添付してください。
[●]が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
[△]が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
[□]が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
[■]が付されている書類は、該当する場合に様式に必ず記入、証明をうけてください。

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